06 Maj
  • By Stowarzyszenie
  • Cause in

Społeczne wymiary dyskursu nad badaniami genetycznymi w medycynie


SPOŁECZNE WYMIARY DYSKURSU NAD BADANIAMI GENETYCZNYMI W MEDYCYNIE
dr Maria Jolanta Siemińska
Samodzielna Pracownia Psychologii i Socjologii Lekarskiej
Pomorskiej Akademii Medycznej

Przed opracowaniem ludzkiego genomu (Human Genome Project) kategorię chorób genetycznych odnoszono do tradycyjnie rozumianych chorób, włączając w to chromosomalne zakłócenia takie jak syndrom Downa, czy jednogenowe zakłócenia jak choroba Huntingtona. Testy genetyczne w kierunku tych zaburzeń miały charakter presymptomatyczny; pozytywny rezultat był diagnozą choroby obecnej lub w przyszłości. Zaawansowane badania genetyczne kierują się obecnie ku nowej genetyce, która inicjuje badania w poszukiwaniu genetycznych czynników w chronicznych chorobach takich jak: choroby serca, cukrzyca, choroba Alzheimera, nowotwór piersi i jajnika czy jelita grubego. Są to choroby określane jako multigenowe. Testy dla tych mutacji określane są jako predyspozycyjne; pozytywny test określający mutacje oznacza wzrost ryzyka określonej choroby, nie oznacza całkowitej pewności, że w przyszłości się ona rozwinie.

 

I. Efektywność testów genetycznych

1. Zmiany w praktyce medycznej

 

Testy genetyczne staną się wkrótce ważnym narzędziem rozumienia, prewencji diagnozowania chorób w populacjach; będą pomocne w diagnozowaniu i podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Wydaje się, że konsekwencje społeczne rozwoju genetyki nie są w pełni uświadamiane. Indywidualnie oznaczone ryzyko chorób zmieni także sposób odnoszenia się do własnych chorób; staną się one częścią własnej, planowanej przyszłości. Przyczynią się do opracowywania indywidualnej, stosownej dla danej osoby strategii prewencji (Collins, 1999). Praktyka lekarza rodzinnego bez zdolności do oszacowania przyszłych zagrożeń zdrowotnych w rodzinie będzie nieskuteczna (Fetters et al., 1999). Uczeni przewidują, że przed rokiem 2020 powszechna będzie farmakogenetyka, która będzie określała indywidualną reakcje chorego na proponowane leki (Roses, 2000). Dla pacjenta i jego rodziny zmiany te oznaczają, że będą mieli większe możliwości uzyskania informacji o swoim obecnym i przyszłym zdrowiu, niż było to możliwe kiedykolwiek wcześniej.

 

2. Studia nad genetyczną epidemiologią i medycznymi populacjami genetycznymi

 

Strumień genów nieprzerwanie płynie z przeszłości ku przyszłości. Niewiele więcej, niż dziesięć lat temu archeologiczne artefakty zostały zastąpione wiedzą naukową. Rozwój molekularnej genetyki zrewolucjonizował obszar badań nad ewolucją człowieka i stał się pierwszym źródłem informacji o naszej przeszłości. Badania te dynamizują się i powiększają zasób wiedzy o procesach demograficznych. Wiadomo już, że głównym źródłem genów w Europie był środkowy wschód w okresie paleolitu i neolitu. W okresie mezolitu, z powodu ruchu lodowców przepływ genów był mocno ograniczony i miał charakter lokalny, choć niewielki przepływ pomiędzy północną Afryką, a Półwyspem Iberyjskim jest dostrzegalny, podobnie nurt z Azji podzielił populacje skandynawskich Saami. Do szczególnie interesujących rejonów, z powodu odrębności genetycznej należy populacja Basków, izolowana od czasu pre-neolitu, Finowie i Saami oraz Rumunowie, gdzie geograficzne i lingwistyczne bariery utrudniały przepływ genów (Ziętkiewicz, 2001). Naukowa teza o konieczności umieszczania epidemiologii chorób w kontekście badania populacji genetycznych obecnie mocno się stabilizuje.

Badania nad dziedzicznością chorób nowotworowych są obecnie najbardziej zaawansowane; szacuje się, że około 30% wszystkich nowotworów powstaje w wyniku wysokiej, genetycznie uwarunkowanej predyspozycji (Lynch et al., 1995). Najbardziej rozpowszechnionym testem do badania predyspozycji do nowotworu piersi i jajnika jest test do badania mutacji BRCA1. W warunkach polskich zaledwie kilka mutacji stanowi większość obserwowanych uszkodzeń genu BRCA1; wynika to z efektu założyciela występującego w populacjach o dużym poziomie homogeniczności (Górski, Lubiński, 2002). Gen ten bardzo rzadko podlega mutacjom de novo; obserwowany obecnie wzrost częstotliwości występowania nosicieli mutacji BRCA1 w kolejnych pokoleniach – wśród córek stosunek nosicielek do nienosicielek mutacji wyniósł około 2:1 zamiast oczekiwanego 1:1 – wyjaśniany jest przez zjawisko szerokiego rozprzestrzenienia się mutacji wykazujących efekt założyciela (Dębniak, Lubiński, 2002).

 

3. Nowe ujęcie zdrowia i choroby

 

Odkrycia genetyczne zakwestionowały także istniejące koncepcje zdrowia, choroby i normalności: „… wydaje się, że definicje choroby i zdrowia ściśle powiązane z różnicami lub odmiennościami określanymi normatywnie są niewystarczające.” (Caplan, 1992, s. 136). W klinicznej genetyce dąży się, zdaniem Caplana, do neutralnych kategorii, które wydają się być bardziej racjonalne, a przede wszystkim dzięki nim unika się obligacji społecznych. Podstawowa klasyfikacja genetyczna zamiast pojęcia zdrowia i choroby używa różnorodność, odmienność (diversity) i różnica, dyferencjacja (differences). Uwolnienie zaburzeń, destrukcji biologicznych od reakcji społecznej, która jest elementem kontroli społecznej wydaje się być obiecującym odejściem od normatywnej oceny procesów biologicznych.

4. Rodzinny kontekst kontroli nad zdrowiem

Racjonalna opieka nad pacjentami z genetycznymi dyspozycjami do chorób wymaga współpracy wielu specjalistów: genetyka, konsultanta genetycznego, chirurga i terapeuty rodzinnego. Choroby i zaburzenia genetyczne przekazywane są pokoleniowo, dlatego opieka nad osobą, która jest nosicielem mutacji, a także nad całą rodziną wymaga konsultacji rodzinnych, czasami terapii rodzin (McDaniel, 2005). Rolland (Rolland, 1999) opisał cztery niesymptomatyczne fazy życia osoby z genetyczną mutacją: 1. faza przed kryzysem, kiedy pacjent nie jest świadomy o potencjalnym problemie zdrowotnym, nie jest też zaangażowany w poszukiwanie testu genetycznego, 2. faza kryzysu, kiedy rozważa możliwość przeprowadzenia testu genetycznego, 3. faza jest także kryzysowa, jest to czas wykonywania testu genetycznego, 4.okres długotrwałej adaptacji do życia, w którym obecne jest pytanie o rozwój, bądź nie choroby. Pomoc terapeutyczna pacjentowi i jego rodzinie potrzebna jest w każdej fazie: w czasie podejmowania decyzji o wykonaniu testów genetycznych, w okresie po wykonaniu testów i uzyskaniu informacji o statusie genetycznym (wsparcie potrzebne jest zarówno tym członkom rodziny, którzy są nosicielami mutacji lub nimi nie są), w czasie adaptacji do życia z informacją o prawdopodobieństwie choroby. Dla pacjenta i jego rodziny są to nowe wyzwania, z którymi muszą się zmierzyć: wzajemna pomoc w planowaniu życia, inicjowanie dyskusji rodzinnych o wspieraniu się w chorobie, poczuciu winy, wzajemnej odpowiedzialności. Testy genetyczne wymuszają na rodzinie poszukiwanie nowych rozwiązań. Ustalenie mutacji genetycznej w rodzinie wywołuje wiele nowych problemów związanych z przekazaniem informacji o wyniku testu, poszanowaniem różnych decyzji o poddaniu się testowi, poczucie winy u nosicieli mutacji w stosunku do dzieci, poczuciu żalu z powodu otrzymanego wyniku badań genetycznych oraz wątpliwości związane z wiedzą na temat możliwości rozwoju choroby (Speice, 2002). Rozpoznanie sposobu funkcjonowania rodziny pomocne jest w określaniu stylu współpracy konsultantów genetycznych z rodziną. Aby określić stopień odpowiedzialności członków rodziny za otrzymaną informację genetyczną (podzielenia się lub nie z innymi członkami rodziny) konsultant powinien mieć rozeznanie w następujących wymiarach: jak w rodzinie jest określana prywatność, jaki jest styl komunikowania, co dla członków rodziny znaczy wierność i zaufanie (Doukas, 2003).

 

5. Dziedziczenie – nienormatywny przekaz rodzinny

 

Badania dowodzą (Winter et al., 1996), że istnieje duże zainteresowanie historią zdrowia w rodzinach, w których wystąpiły już przypadki nowotworu. Najlepiej poinformowane są osoby najbliższe choremu, dzieci, rodzeństwo, najmniej informacji posiadają siostrzeńcy i bratankowie, wnukowie oraz krewni trzeciej generacji. Nie ustalono żadnych negatywnych skutków w wyniku przekazania rodzinnej historii. Informacjami byli tak samo zainteresowani mężczyźni i kobiety. Wyniki z tych badań zachęcają do otwartej komunikacji z rodzinami, w których wystąpiły przypadki zachorowań na nowotwór, ponieważ badacze nie wykazali żadnych znaczących negatywnych konsekwencji emocjonalnych.

Życie rodzinne często jest podzielone konfliktami, rozwodami, migracjami. Przeszkody emocjonalne mogą utrudniać proces przekazywania informacji. Bywają też sytuacje, że członkowie rodziny nie chcą przekazywać niepomyślnej informacji z powodu miłości, przywiązania, aby nie ranić najbliższych. Przeprowadzone badania wskazują na dużą koncentrację osób, które poddają się badaniom genetycznym na rodzinie. Wynika ona z samej natury badań genetycznych opierających się na genogramach rodzinnych, emocjonalnych więziach pomiędzy członkami rodzin (od miłości po szacunek i ochronę najbliższych) oraz ze stopnia zaufania do siebie (Julian-Reynier et al., 1996, Cappeli et al., 1999, Lerman et al., 1998, Lynch et al., 1997, 1999).

Ryzyko choroby nowotworowej na ogół jest tak silne, że wyzwala potrzebę poszukiwania historii zdrowotnej rodziny. Historie zdrowotne rodzin lepiej są udokumentowane i wiarygodne. Jeśli dotyczą linii matki, badacze zwracają uwagę na duże braki w informacjach, jeśli choroby związane były z linią męską; w ten sposób rozpoznanie mutacji w wielu rodzinach stało się utrudnione. Społeczny model relacji rodzinnych dodatkowo wzmocniony został przekonaniami, że poprzez matkę większość chorób jest dziedziczonych. Oprócz linii transmisji mutacji w krajach europejskich istnieje silna orientacja na przodkach; dobra materialne i własności najczęściej przechodzą z rodziców na dzieci. Społeczne i prawne obligacje kształtują wertykalną linię transmisji, o wiele bardziej, niż boczne linie powiązań – z braćmi i siostrami. (Finch, 1989). Badania dowiodły, że u podstaw naszego rozumienia dziedziczności leży nie wiedza naukowa, ale emocjonalne i społeczne powiązania manifestujące się poprzez obligacje, obowiązki, odpowiedzialność (Richards, Ponder,1996). Waga społecznej edukacji coraz bardziej jest dostrzegana – „Edukacja powiązana z genetyką człowieka i nowymi technologiami genetycznymi, nie powinna być zastrzeżona tylko dla naukowców. Edukacja i społeczeństwa i profesjonalistów powinna być zintegrowana, i zwracać szczególna uwagę na psychologiczne, społeczne i etyczne aspekty” (de Wert, 1998, s. 51). Wiedza o dziedzicznych zależnościach w chorobach powinna się stać częścią kultury społeczeństw zachodnich. Od lat w szkołach brytyjskich realizowany jest program przygotowujący młodzież do właściwego rozumienia zależności genetycznych, co w przyszłości przełoży się na lepszą współpracę z zespołami genetycznymi (Richards, Ponder, 1996). Pogłębione badania wykazały, że dzieci powyżej siódmego roku życia zaczynają być zdolne do rozumienia, że podobieństwo do rodziców przekazywane jest przez reprodukcję, dlatego ten wiek można uznać za odpowiedni do wstępnej edukacji genetycznej. (Spriner, 1992).

Koncepcje postrzegania rodziny jedynie jako umowy społecznej, w wyniku doświadczeń chorobowych rodzin i upowszechnienia się wiedzy o dziedziczeniu chorób stają się niewystarczające. Atrakcyjność nowych form życia rodzinnego ulega ograniczeniu w wyniku ustalonych przez naukę zasad dziedziczenia wielu chorób. W przyszłości debaty społeczne na temat nowych form życia rodzinnego będą niemożliwe bez uwzględnienia biologicznej determinacji dziedziczenia. Powyższe wnioski skłaniają do przyjęcia tezy o naukowym powrocie do wyjaśniania zjawisk choroby w kontekście rodzinnym. Widoczna jest tu rozbieżność pomiędzy ustaleniami naukowymi, a promowaną przez kulturę indywiduacją jednostek.

II. Dylematy testu genetycznego

1. Niepewna natura określania ryzyka predyspozycji do choroby

 

Niepewna natura kalkulacji matematycznych (oszacowanie prawdopodobieństwa choroby) stanowi podstawowy dylemat osób ze mutowanym genem i ich rodzin. Poznawcze oszacowanie ryzyka, tak jasne dla konsultanta genetycznego, dla potencjalnego pacjenta jest niejasne i zbyt trudne, dlatego już na początku lat dziewięćdziesiątych podkreślano potrzebę wyjaśniania wiedzy naukowej, przede wszystkim statystycznej i budowania połączeń pomiędzy „… ezoterycznymi deliberacjami biostatystyków i epidemiologów, a zwykłą komunikacją w ogólnej populacji” (Swanson, 1993, s. 849). Kiedy zdrowy potencjalny pacjent pyta o swoje ryzyko choroby, szczególnie choroby nowotworowej, odpowiedź pociąga za sobą dylematy etyczne. Osobiste doświadczenia tych osób wymagają odniesień do wartości moralnych i społecznych norm. Praktycy kliniczni muszą poszukiwać mediacji pomiędzy obiektywną i relatywnie niezróżnicowana wiedzą naukową bazującą na statystycznym oszacowaniu ryzyka (mierzalną niepewnością – Gifford, 1986), a indywidualnym doświadczeniem wieloznaczności ryzyka (niemierzalną niepewnością – Gifford, 1986). Genetyk kliniczny w swojej praktyce lekarskiej musi przekształcić ryzyko statystyczne choroby w diagnozę i kliniczne zalecenia dla pacjenta; powstają zespoły badawcze opracowujące zalecenia w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu np. Europejska Grupa Ekspertów w 1999 opracowała kliniczny przewodnik dla diagnozowania i leczenia dziedzicznego nowotworu piersi i jajnika (Haites et al., 1999). Drugim poziomem transformacji ryzyka choroby, zgodnie z zaleceniami (Sachs, Taube, Tishelman, 2001) powinno być umieszczenie informacji o ryzyku w planach życiowych osoby i w ramach cyklu życia rodziny. Wartości skumulowanego ryzyka choroby połączone z planami zawodowymi i rodzinnymi mogą ułatwić podejmowanie kolejnych decyzji zdrowotnych.

Przekazanie przez lekarza informacji o zagrożeniu chorobą nie jest równoznaczne ze zrozumieniem tej wiadomości i właściwym oszacowaniem przez badaną osobę. Badania skoncentrowane na dziedzicznych nowotworach wskazują, że nawet po konsultacji, w której osoby otrzymują informacje o ryzyku choroby wiedza prawie połowy badanych jest niewystarczająca. W badaniach (Julian-Reynier et al., 1996) wykazano, że subiektywne oszacowanie ryzyka w 65% było zgodne z oszacowanie stopnia ryzyka przez genetyków. W innych badaniach (Watson et al., 1998) przed konsultacją ustalono, że 52% osób zawyżyło ryzyko choroby, 9% udzieliło prawidłowej odpowiedzi, 18% zaniżyło ryzyko, 21% podało, że jej nie zna. Po konsultacji wzrosła liczba kobiet obniżających ryzyko (z 18% przed konsultacją do 24%), co autorzy wyjaśniają jako próbę obniżenia lęku poprzez użycie mechanizmów obronnych. Zmniejszyła się natomiast liczba kobiet zawyżających ryzyko (z 52% przed do 35% po konsultacji). W badaniach (Lyncha et al., 1999), badani w większości zawyżali swoje ryzyko; wiele osób uważało, że 50% ryzyka oznacza, że połowa rodzeństwa będzie nosicielem zmutowanego genu; inne osoby wierzyły, że podobieństwo fizyczne do chorego rodzica zwiększa ryzyko. Kobiety, które miały tendencję do postrzegania nadmiernego zagrożenia były też bardziej wrażliwe, częściej się martwiły swoim stanem zdrowia. (Watson et al., 1999). Efektywność konsultacji w aspekcie otrzymanego ryzyka choroby oceniał (Watson et. al., 1998): miesiąc po otrzymaniu rozpoznania ryzyka: 41% badanych właściwie przypomniało sobie ryzyko, 25% zawyżyło, 11% zaniżyło, 23% nie wiedziało lub nie pamiętało. Wyniki powyższych badań wskazują, że blisko połowa badanych osób ma problemy z właściwym oszacowaniem własnego zagrożenia dziedziczną chorobą, co należy przypisać trudnościom w rozumieniu wiedzy genetycznej oraz psychologicznym mechanizmom zapamiętywania trudnych informacji.

 

2. Dyskryminacja

 

Ryzyko dyskryminacji z powodu zdrowotnych obciążeń genetycznych jest dyskutowane przez wielu badaczy: przeciętnie 25% osób, które otrzymały wynik testu genetycznego wskazuje na różne formy dyskryminacji ze strony firm ubezpieczeniowych. Problem ten, zdaniem Lyncha wymaga już ustaleń prawnych. Są kraje, w których ten problem jest rozwiązany: autor podaje jako przykład Norwegię (Lynch, 1997), także Belgia i Austria ustaliły przepisy prawne. Są także takie, w których problem ten jest nieuregulowany: m. in. Włochy, Hiszpania, Japonia czy Polska. Argumentacją najczęściej stosowaną przez organizacje występujące przeciw dyskryminacji jest zwrócenie uwagi na brak odpowiedzialności osób ze zmutowanym genem za swoje genetyczne dyspozycje. Wsparciem dla działaczy są osiągnięcia naukowców, którzy opracowali sposoby modyfikacji obciążeń genetycznych, a przez to powiększają możliwości terapeutyczne (Narod, 2002). Dyskryminacji w miejscu pracy, jak dowodzą przykłady innych krajów, przede wszystkim USA (Surbone, 2001) jest o wiele trudniej zapobiegać. Najbardziej efektywnym działaniem przeciw dyskryminacji jest włączenie medycznych organizacji, które przekazując informacje o coraz większych możliwościach nie tylko diagnostycznych, ale i terapeutycznych chorób genetycznych mogą skutecznie wesprzeć wszelkie społeczne próby legalizacji i akceptacji tych osób i ich rodzin.

 

3. Zwiększenie kontroli rodziców nad procesem zdrowia i choroby dzieci

 

Konieczne jest uważne rozważanie, czy rodzice mają prawo robić badania genetyczne swoim małoletnim dzieciom w celu poznania ich potencjalnych, późniejszych chorób. Należy przyjąć, że konsekwencje tych decyzji będą miały wpływ na kształt naszej przyszłej kultury. Wczesna znajomość przyszłych chorób może modyfikować proces wychowawczy i uczucia rodziców wobec swoich dzieci. Dla samych dzieci, jak dowodzą badania nad chorobą Huntingtona, znajomość zagrożeń mocno ogranicza ich swobodny rozwój, a wszelkie działania pozbawiające ich możliwości indywidualnych wyborów czyni ich życie gorszym, w porównaniu do ich rówieśników (Sobel et. al., 2000). Dominacja woli rodziców w wielu sytuacjach może doprowadzić do potrzeby kontrolowania i projektowanie życia swoich dzieci, wbrew ich woli i możliwościom. Problemy badań prenatalnych wymagają rozwagi profesjonalistów i mądrości etyków; dylematy aborcji mogą przybliżać nas i zapowiadać (poprzez analogię) przyszłe, nowe problemy rodzinne. Udział dzieci w badaniach genetycznych w Stanach Zjednoczonych został określony w oparciu o zalecenia The National Commission for Protection of Human Subjects, który rekomendował udział dzieci w badaniach powyżej siódmego roku życia i tylko w sytuacjach, kiedy spodziewane są bezpośrednie korzyści ważne dla zdrowia dziecka oraz kiedy je można otrzymać tylko w wyniku badań naukowych (Wertz et al., 1994). Istniejące i praktykowane powyższe zalecenia mogą być punktem odniesienia dla naszych debat, w celu poszukiwania rozwiązań.

III. Zasady debaty społecznej

Gwałtowny rozwój genetyki stawia wiele pytań, również natury etycznej. Niepodważalna wartość i przydatność odkryć naukowych w tym zakresie nie powinny przesłonić społecznych dylematów, które wyłaniają się w wyniku rozwoju nowych technologii. Ustalenie zasad publicznej debaty nad nowymi technologiami medycznymi jest konieczne w demokratycznych społeczeństwach (Williams-Jones, Burgess, 2004).

Rozwój technologiczny, ocena jego celowości, efektywności i użyteczności, szczególnie w opiece medycznej podąża w kierunku umocnienia technokracji, a więc ukształtowaniu grupy naukowców i lekarzy, którzy determinują sposób wprowadzenia w życie medycznych technologii. Proces ten, generalnie przynosi społeczeństwu korzyści. Aby jednak uniknąć negatywnego wpływu biurokracji, która ma tendencje do kierowania się własnymi zasadami oraz wpływu grup interesu wprowadzenie publicznych konsultacji rozszerza proces dyskusji „Społeczny udział (…) w demokratycznym społeczeństwie powinien być czymś więcej niż wyborem reprezentacji politycznej, powinien obejmować przede wszystkim dyskusję o podstawowych zasadach i wartościach społecznych” (Williams-Jones, Burgess, 2004, s. 130). Przykład testu na mutację BRCA pokazuje jak trudna jest integracja nowych odkryć naukowych z praktyką ludzkiego życia. Integracja staje się możliwa dzięki społecznemu oddziaływaniu.

Jednym ze sposobów poszukiwania wspólnych ustaleń są publiczne konsultacje. Ich celem nie powinna być ocena naukowych parametrów testu, to zadanie dla specjalistów, ale odniesienie konsekwencji wprowadzenia tych testów do celów i wartości rodzin zagrożonych chorobą nowotworową oraz ustalenie, które wartości powinny być bezwzględnie chronione. W konsultacjach powinni brać udział najbardziej zainteresowani: pacjenci, rodziny, lekarze i grupy wsparcia, wokół których możliwa jest integracja opinii społecznej. W tym kręgu mogą być omawiane te problemy, które wykraczają poza ściśle określony technologiczny punkt widzenia i powiązane są z indywidualnym doświadczeniem ryzyka choroby nowotworowej (Wertz, Gregg, 2000). Należy do nich ocena naukowa i technologiczna, a więc: bezpieczeństwo, użyteczność i szkodliwość nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, efektywność poszczególnych opcji terapeutycznych, możliwości wspierania normalnego funkcjonowania pacjentów i ich rodzin.

Szerszy krąg zainteresowanych mogą obejmować problemy o większym stopniu ogólności, takie jak: konsekwencje komercjalizacji przemysłu biotechnologicznego, kontrola usług genetycznych, nadzór nad testami diagnostycznymi, monitorowanie usług genetycznych, szczególnie tych, które rozpoznają mutacje predysponujące do chorób nowotworowych (Sevilla et al., 2003). Ten krąg problemów nie wymaga udziału osób i rodzin zainteresowanych. Nowe technologie medyczne wymagają określenia ram prawnych, społecznych, etycznych w obrębie, których racjonalny i humanistycznie stosowny dyskurs wypracuje pole intelektualnych odniesień.

 

Bibliografia

 

Cappelli M., Surt L., Humphreys L.,Verma S., Logan D., Hunter A., Allanson J., (1999). Psychological and social determinants women’s decision to undergo genetic counseling and testing for breast cancer, Clin Genet, 55, 419-30.

Caplan A. L., (1992). If gene therapy is the cure, what is the disease? W: G. Annas, S. Elies (red.) Gene Mapping, Oxford University Press, 128-141.

Collins F. S., (1999). Shattuck lecture – medical and societal consequences of the Human Genome Project. England J Med, 341, 28-37.

Dębniak T., Lubiński J., (2003). Zasady dziedziczenia predyspozycji do nowotworów, s. 7-11. W: J. Lubiński (red.), Nowotwory dziedziczne 2002. Profilaktyka, diagnostyka, leczenia. Poznań, Termedia.

Doukas D., (2003): Genetic providers and family covenant: connecting individuals with their families. Genetic Testing, 7, 4, 315-321.

Fetters M., Dorkas D., Phan L., (1999). Family physician’s on genetics and the Human Genome Project. Clin. Genet., 56, 28-34.

Finch J., (1989). Family obligations and social change. Cambridge: Polity Press.

Gifford S. M., (1986). The meaning of lumps: a case study of the ambiguities of risk. W: C. R. Janes, R. Stall, S. M. Gifford, (red.) Antropology and epidemiology. Interdisciplinary approaches to the study of health and disease. Dordrecht: D. Reidel Publishing Co., 213-246.

Górski B., Lubiński J., (2003). Test BRCA1, s. 31-33. W: J. Lubiński (red.), Nowotwory dziedziczne 2002. Profilaktyka, diagnostyka, leczenia. Poznań, Termedia.

Haites N., Lubiński J., Pharoah P., Ponder B., Sobol H., Vasen H., Weber W., (1999). Clinical practice guidelines for diagnosis and management of hereditary breast and ovarian cancer: The Group of Experts. EC Project No QLRT – 1999 – 00063 on Development of Cancer Family Syndrom Registries in Eastern Europe.

Julian-Reynier C., Eisinger F., Venin P., (1996). Attitudes towards cancer predictive testing and transmission of information to the family. J Med Genet 33, 731-736.

Lerman C., Hughs C. H., Lemon S. T., Main D., et al., (1998). What you don’t known can hurt you: adverse psychologic effects in member of BRCA1 – linked and BRCA2 – linked families who decline genetic testing. J. Clin. Oncol. 16, 5, 1650-1654.

Lynch H. T., Fujaro R. M., Lynch J., (1995) Hereditary cancer in adults. Cancer Detect Prev. 19, 219-233.

Lynch H. T., Lemon S. J., Durham C., Tinley S. T. Connolly C., (1997). A descriptive study of BRCA1 testing and reactions to disclosure of test results, Cancer, 79, 1, 2219-2228.

Lynch H. T., Watson O., Tinley S., Snyder C., Durham C., Lynch J., Kirnarsky Y, Serova O., Lenoir et al., (1999). An update on DNA-Based BRCA1/BRCA2 genetic Counseling in Hereditary breast Cancer, Cancer Genet Cytogenet 109, 91-98.

McDaniel S., (2005). The psychotherapy of genetics. Family Process, 44, 25-44.

Narod S. A., (2002). Modifiers of risk of hereditary breast and ovarian cancer, Nature Reviw/ Cancer, 2113-2123.

Richards M., Ponder M., (1996). Lay understanding of genetic; a test a hypothesis. J Med Genet 33, 1032-1036.

Rolland J., (1999). Families and genetic fate: A millennial challenge. Families, Systems and Health, 17, 123-132.

Roses A. D., (2000). Pharmacogenetics and the practice of medicine. Nature, 405, 857.

Sachs L., Taube A., Tishelman C., (2001). Risk in numbers-difficulties in the transformation of genetic knowledge from research to people, Acta Oncologica, 40, 4, 445-453.

Sevilla C., Julian-Reynier C., Eisinger F., et al., (2003), Impact of gene patents on the COST – Effective Delivery of Care: the case of BRCA1 genetic testing. International Journal of Technology Assessment in Healthcare, 19, 287-300.

Sobel S., Cowan, D. B., (2000). Impact of genetic testing for Huntington disease on the family as a system. American Journal of Medical Genetics, 62, 121-127.

Speice J, McDanil S. H., Rowley, Leader S., (2002). Family issues In a psychoeducation group for won with a BRCA mutation Clin Genet, 62, 121–127.

Springer K., (1992). Children’s beliefs abort the biological implications of kinships. Child Dev 60, 637-648.

Surbone A., (2001). Ethical implications of genetic testing for breast cancer susceptibility, Oncology/Hematology, 40, 149-157.

Swanson G. M., (1993), Breast cancer risk estimation: a translational statistic for communication to the public. J Natl Cancer Inst, 85, 848-849.

Watson M., Duvivier V., Wade Walsh M., Ashley S., Davidson J., Papaiknomou M., Murday V., Sacks N., Eeles R., (1998), Family history of breast cancer: what do women understand and recall about their genetic risk? J Med Genet, 35, 731-738.

Watson M., Lloyd S., Davidson J., Meyer L., Eeles R., Ebbs S., Murday V., (1999). The impact of genetic counseling on risk perception and mental health in women with a family history of breast cancer. British J of Cancer, 75, 5/6, 866-874.

de Wert G., (1998). Ethics of predictive-testing for hereditary breast and ovarian cancer, Patient Education and Counseling, 35, 43-52.

Wertz D. C., Gregg R., (2000), Genetics services in a social, ethical and policy contex: A collaboration between consumers and providers, J of Medical Ethics, 26, 261-265.

Wertz D. C, Fanos J. H, Reill P. R., (1994). Genetic testing for children and adolescents: who decides? JAMA, 272, 875-881.

Wiliams-Jones B., Burgess M. M., (2004), Social contract theory and just decision making: lessons from genetic testing for the BRCA mutations, Kennedy Institute of Ethics Journal, 14, 2, 115-142.

Winter P. R., Wiesner G. L., Finnegan J., Bartels D., LeRoy B., Chen P. L., Sellers T. A., (1996). Notification of a family history of breast cancer. Issues of privacy and confidentiality. Am J of Medical Genetics 66, 1-6.

Ziętkiewicz E., (2001). Modern human origins and prehistoric demography of Europe in light of the present – day genetic diversity. J Appl. Genet. 42, 509-530.

Szczecin 2010